Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Социальный работник

(наименование органа (поставщика социальных услуг),
в который предоставляется заявление)
от  	                                 
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
(дата рождения гражданина) | | (СНИЛС гражданина) |
	
(паспорт серия, №, дата выдачи, наименование органа выдавшего документ)

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
	
на территории Российской Федерации)
	
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от ^1  

^1 Заполняется в случае, если заявление подается лицом (опекуном по решению суда)  или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина,

реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя, паспорт серия, №, дата выдачи, наименование органа выдавшего документ, подтверждающего

личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)
Заявление 
о постановке на очередь.
Прошу поставить  меня, моего опекаемого (нужное подчеркнуть) в очередь  на оказание стационарных  социальных услуг в КОГБУСО «Новомедянский психоневрологический интернат».________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

«___»________20___г.                               _______________(_____________________)
                                                                 подпись         расшифровка